Kompass

Therapieren heisst abwägen: ein ethischer Kompass als Entscheidungshilfe

Im Spital gilt es täglich, Entscheidungen über das Wohlbefinden von Patient:innen zu treffen. Die medizinischen Empfehlungen müssen dabei mit ethischen Überlegungen in Einklang gebracht werden – keine leichte Aufgabe.

Stellen Sie sich vor, Sie arbeiten als Ärzt:in in einem Spital. Ihr Patient, Herr S, ist 51 Jahre alt, geschiedener Vater zweier Kinder, arbeitet im Detailhandel – und leidet an einem bösartigen Hirntumor. Eine Aussicht auf definitive Heilung gibt es bei seinem Stadium leider nicht. Die Standardtherapie sieht eine Kombination aus Operation mit Strahlen- und Chemotherapie vor, die seine zu erwartende Überlebenszeit von 4 auf 14 Monate erhöhen würde.[1] Die Therapie kann aber zu Kopfschmerzen, Übelkeit und Gehörverlust führen. Zudem hat Herr S starke Angst davor, bei der Operation zu sterben, und möchte deshalb auf eine Therapie verzichten. Wie würden Sie als sein:e Ärzt:in in dieser Situation handeln?

Vier Prinzipien der biomedizinischen Ethik

Das beschriebene Fallbeispiel ist fiktiv, doch die medizinethische Frage, die es aufwirft, ist echt. Ärzt:innen müssen vor einer Behandlung verschiedene medizinische und nichtmedizinische Faktoren abwägen. Dabei hilft es, Prinzipien zu haben, an denen man sich orientieren kann. Tom Beauchamp und James Childress beschrieben 1979 vier solche Prinzipien, nämlich Fürsorge, Schadensvermeidung, Autonomie und Gerechtigkeit [2], und schufen damit eine Basis, um ethisch komplexe Fälle zu beurteilen. Wie können uns diese vier Prinzipien im Fall von Herrn S weiterhelfen?

Fürsorge

Das Prinzip der Fürsorge verlangt, dass die Behandlung dem Wohl der Patient:innen dienen soll. Dieses Prinzip ist uns intuitiv am nächsten, da wir erwarten, dass im Spital für uns gesorgt wird. Für unseren Beispielpatienten Herrn S bedeutet es, dass wir als Ärzt:innen seine Gesundheit aktiv verbessern wollen. Die Tumortherapie wäre ein wirksames Mittel dazu.

Tumortherapien zielen darauf ab, die Lebenserwartung zu verlängern. Bei Herrn S würde die Verlängerung 10 Monate betragen. Zur Fürsorge gehört aber auch die Verbesserung der Lebensqualität: Herr S könnte dank der Behandlung weniger Schwindelanfälle haben und geistig fitter bleiben. Allgemein ist es wichtig, beim Prinzip der Fürsorge möglichst alle Aspekte der Gesundheit abzudecken. Dazu gehören unter anderem die psychische Gesundheit der Patient:innen, das Sozialleben und die Fähigkeit, sich im Alltag zurechtzufinden. Eine Behandlung, die Lebenserwartung und Lebensqualität verbessert, ist also einer Therapie vorzuziehen, die Patienten nur ein längeres, aber kein besseres Leben ermöglicht.

Schadensvermeidung

Medizinische Therapien haben aber nicht nur positive Effekte, sondern können auch Nebenwirkungen verursachen. Das ist besonders bei Krebstherapien der Fall. Eine Strahlentherapie kann zu starker Übelkeit, Kopfschmerzen und Hörverlust führen. Bei Herrn S birgt der chirurgische Teil der empfohlenen Therapie ebenfalls Risiken und kann schlimmstenfalls tödlich verlaufen. Deshalb sollte eine Therapie auch das zweite Prinzip der Schadensvermeidung berücksichtigen und negative Auswirkungen auf die Gesundheit möglichst vermindern.

Fälle, in denen eine wirksame Therapie mit nur leichten Nebenwirkungen zur Auswahl steht, sind in dieser Hinsicht unproblematisch. Doch die Realität ist oft komplizierter. Viele Therapien können die Lebensqualität auf eine Art verbessern, sie aber in einem anderen Bereich verschlechtern. Es ist möglich, dass Herr S dank der Krebsbehandlung knapp ein Jahr mehr Lebenszeit gewinnt, aber in dieser Zeit unter starken Kopfschmerzen leidet, die ihn daran hindern, zu arbeiten, seinen Interessen nachzugehen und Zeit mit seinen Kindern zu geniessen.

Welche Folgen wahrscheinlich sind, muss immer im Einzelfall beurteilt werden. Dafür greift man auf den aktuellen medizinischen Wissensstand zurück und versucht abzuschätzen, welche Therapien für Herrn S nützlich oder schädlich sein könnten. Diese Abwägungen werden im Spital von interdisziplinären Fachgremien durchgeführt. Solche Gremien können die Fälle aus verschiedenen Perspektiven betrachten und den Patient:innen die bestmöglichen Therapien vorschlagen.

Autonomie

Eine Therapieentscheidung sollte nicht nur bei der Ärzt:in und anderen medizinischen Betreuungspersonen liegen. Um die Autonomie der Patient:innen zu gewährleisten, ist es wichtig, ihre Wünsche wahrzunehmen, zu respektieren und mit in die Entscheidung einfliessen zu lassen. Childress und Beauchamp haben den Respekt für Autonomie deshalb als drittes ethisches Prinzip definiert.

Patient:innen haben also das Recht, eine Behandlung auszuschlagen. Für Herrn S kann dies bedeuten, dass er aufgrund der Nebenwirkungen auf die Chemotherapie verzichtet oder sich nicht operieren lässt, weil er mögliche Komplikationen fürchtet. Es gehört zu Ihrer Sorgfaltspflicht als Ärzt:in, Herrn S über die verschiedenen Optionen aufzuklären und ihm die Risiken des Unterlassens aufzuzeigen. [3] Bei ihm wäre es angebracht, sich zu erkundigen, woher die Angst vor der Operation stammt und wie er die Vor- und Nachteile sieht. Welche Therapie am besten geeignet ist, kann anschliessend im gemeinsamen Gespräch diskutiert werden. Die Entscheidung liegt schlussendlich aber bei Herrn S.

Gerechtigkeit

Das vierte Prinzip der Medizinethik ist die gerechte Ressourcenverteilung. Krebstherapien sind im Spital mit einem hohen Aufwand verbunden und werden stetig teurer.[4] Es besteht die Gefahr, dass andere Patient:innen deshalb eine weniger gute Gesundheitsversorgung erhalten, da weniger Personal und auch weniger Geld für ihre Therapien zur Verfügung stehen. Schliesslich trägt die gesamte Gesellschaft die Kosten medizinischer Behandlungen und somit muss politisch entschieden werden, welche Behandlungskosten zugelassen werden.

In der reichen Schweiz kommt es kaum vor, dass eine Therapie aus Kostengründen nicht zugesprochen wird. In ressourcenärmeren Ländern steht man aber öfter vor dem Problem, dass eine Therapie zu teuer ist und vom Gesundheitssystem nicht übernommen wird. Dadurch haben Vermögende eine bessere Gesundheitsversorgung als ärmere Menschen, was dem Gerechtigkeitsprinzip widerspricht – demgemäss haben alle das gleiche Anrecht auf medizinische Versorgung. Jedoch gibt es auch in der Schweiz Fälle, in denen Ressourcen wie Personal oder Intensivbetten knapp sind und man priorisieren muss. Während der Covid-19-Pandemie kam es wiederholt zu Situationen, in denen nicht genügend Plätze in der Intensivstation vorhanden waren, um alle Patient:innen zu versorgen.

Das Gerechtigkeitsprinzip ist das kniffligste der vier Prinzipien. Die Abwägungen zur Ressourcenverteilung muss man nicht nur im Gesundheitssystem machen, sondern auch innerhalb des gesamten Staatsbudgets oder sogar zwischenstaatlich. Dabei bestehen unterschiedliche Vorstellungen darüber, was überhaupt gerecht ist.[5] Seit Beginn der Covid-19-Pandemie wird beispielsweise darüber gestritten, ob es gerecht ist, ungeimpften Personen den gleichen Anspruch auf ein Intensivbett zu gewähren wie geimpften. Einige Stimmen fordern, dass Ungeimpfte ungeachtet medizinischer Kriterien benachteiligt werden sollen, weil sie selbstverschuldet einen Intensivplatz benötigen. Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften hält demgegenüber in ihren Triagerichtlinien fest, dass das vermutete oder tatsächliche Verschulden einer Patient:in an ihrem Gesundheitszustand keinen Einfluss auf die Verteilung knapper Ressourcen haben dürfe.[6] Beide Seiten begründen ihre Haltung mit individuellen und gesellschaftlichen Gerechtigkeitsüberlegungen.

Dieses Beispiel zeigt, dass die Entscheidungsfindung nicht nur auf Ebene der Patient:innen stattfindet, sondern auch in der Gesellschaft. Herr S und das Spitalpersonal sind von solchen Verteilungsfragen direkt betroffen, auch wenn sie sie für diese Tumortherapie nicht beantworten müssen.

Ein Kompass zur Entscheidungsfindung

Das Modell von Beauchamp und Childress ist nicht das einzige, das für biomedizinische Entscheidungen entwickelt wurde. Es handelt es sich aber um eins der gängigsten.[7] Die vier Prinzipien helfen, medizinethische Fragestellungen aus verschiedenen Blickwinkeln zu betrachten.

Ein Vorteil dieses Modells ist, dass die Gewichtung der einzelnen Prinzipien nicht vorgegeben ist, denn diese sind unabhängig von ethischen Ansichten. Ausserdem lassen sich die Prinzipien gut verallgemeinern. So können sie auch bei grösseren Fragen zur medizinischen Versorgung, beispielsweise bei Früherkennungsprogrammen oder Triagen, angewendet werden. Auch hier braucht es Abwägungen zwischen der Fürsorge, der Schadensvermeidung, dem Respekt für Autonomie und der gerechten Ressourcenverteilung. Wenn man strukturiert vorgeht, kommt man leichter zu einer Entscheidung – selbst, wenn es keine eindeutig richtige Antwort gibt.

Referenzen

[1]

Stupp R, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. New England Journal of Medicine. 2005. (https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa043330, aufgerufen am 17.12.2021)

[2]

Beauchamp, T. L. & Childress, J. F. Principles of biomedical ethics. Oxford University Press. 1979.

[3]

Amstad, H. et al. Rechtliche Grundlagen im medizinischen Alltag. Ein Leitfaden für die Praxis. Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften. 2020. (https://www.fmh.ch/files/pdf7/rechtliche-grundlagen-2020-de.pdf, aufgerufen am 17.12.2021)

[4]

Feldges, D. Bei keiner anderen Krankheit wird so viel für Medikamente ausgegeben wie bei Krebs. Warum eigentlich? Neue Zürcher Zeitung. 2021. (https://www.nzz.ch/wirtschaft/medikamente-gegen-krebs-roche-und-astrazeneca-profitieren-stark-ld.1633401, aufgerufen am 17.12.2021)

[5]

Awad, E. et al. The Moral Machine experiment. Nature. 2018. (https://www.nature.com/articles/s41586-018-0637-6, aufgerufen am 17.12.2021).

[6]

SAMW, Triage in der Intensivmedizin bei ausserordentlicher Ressourcenknappheit. 2021. (https://corona.so.ch/fileadmin/corona/Gesundheitsfachleute/Informationen_AErzteschaft/Richtlinien_SAMW_Triage_Intensivmedizinische_Massnahmen.pdf, aufgerufen am 17.12.2021)

[7]

UKCEN, Ethical Frameworks. United Kingdom Clinical Ethics Network. 2017. (https://www.ukcen.net/ethical_issues/ethical_frameworks/the_four_principles_of_biomedical_ethics, aufgerufen am 17.12.2021)

Der vorliegende Beitrag entstand im Rahmen der Sommerakademie «Forschung – Ethik - Innovation» der Schweizerischen Studienstiftung und wurde redaktionell begleitet von der wissenschaftlichen Ideenschmiede Reatch – Research. Think. Change. Den Originalbeitrag gibt es hier.

Autor*innen

Philippe Valmaggia ist Geförderter der Schweizerischen Studienstiftung. Er studierte Medizin und Biomedical Engineering an der Universität Basel und doktoriert nun im Rahmen eines SNF-geförderten MD-PhD Programms. In seiner Forschung befasst er sich mit neuen Methoden der Augenbildgebung, privat interessiert er sich für medizinethische Fragen.

Der vorliegende Beitrag gibt die persönliche Meinung der Autor*innen wieder und entspricht nicht zwingend derjenigen von Reatch oder seiner Mitglieder.